Primum et super omnium: nihil nocere Operationsindikation im Wandel bei Divertikulitis

Abstract

Diverticulitis is a common disease in western countries and its incidence is increasing especially among young patients. Colonic diverticulosis, incidentally diagnosed by endoscopy or CT-scanning, has no immediate clinical consequences. Progression to diverticulitis develops in only 4 % of cases. In the last decades management of diverticular disease evolved and expectative treatment and less invasive techniques have gained importance. Elective resection has traditionally been advised after a second episode of diverticulitis or after a first episode if the patient was less than 50 years of age or complicated disease occurred. Recent changes in understanding the natural history of diverticular disease have substantially modified treatment paradigms. Elective resection in case of recurrent diverticular disease should be performed on a individual basis and in cases with complications like intestinal obstruction or fistulas. Primary anastomosis is an option even in emergency surgery due to colonic perforation, while diverting operations are indicated for selected patient groups with a high risk profile. Several prospective studies showed good results for laparoscopic drainage and lavage in the setting of perforated diverticulitis with generalized peritonitis, though this concept needs to be controlled with randomized clinical trials before application into the daily practice. This article should provide a short overview of trends in the surgical treatment of diverticulitis, help to understand the natural history of the disease and thereby explain the currently lower frequency of surgical interventions for diverticulitis.

Die Inzidenz der Divertikelkrankheit des Kolons nahm in den letzten drei Jahrzehnten in der westlichen Welt zu und zunehmend sind auch junge Patienten betroffen. Eine Progression zu einer Divertikulitis fand sich in neuen Studien in nur ca. 4 % der betroffenen Patienten. Durch neue klinische Erkenntnisse kam es in den letzten Jahren zu einem Wandel in der Behandlung der Divertikulitis mit einem Trend zugunsten der konservativen Therapie sowie wenig aggressiven Verfahren. Die frühere Empfehlung, eine Sigmaresektion nach zwei Schüben unkomplizierter Divertikulitis oder nach dem ersten Schub bei komplizierter Divertikulitis sowie bei Patienten < 50 Jahren durchzuführen, wurde nach neuen Untersuchungen zum natürlichen Verlauf der Divertikelerkrankung sehr kritisch hinterfragt. Die Indikation zur elektiven Sigmaresektion bei wiederholten unkomplizierten Episoden sollte heutzutage individuell und zurückhaltend gestellt werden. In der Notfallsituation im Rahmen einer freien Kolonperforation kann auch primär anastomosiert werden. Bei Risikopatienten ist aber die Sigmadiskontinuitätsresektion nach Hartmann nach wie vor indiziert. In mehreren retrospektiven Serien zeigten sich vielversprechende Resultate bei der initialen Behandlung der perforierten Sigmadivertikulitis mit generalisierter Peritonitis mittels laparoskopischer Lavage und Drainageneinlage. Bis zum Vorliegen von Daten aus randomisierten Studien sollte dieses Verfahren im klinischen Alltag jedoch strengen Indikationen unterliegen. Dieser Artikel soll einen kurzen Überblick über den Wandel der Indikationen in der chirurgischen Behandlung der Divertikulitis verschaffen und, basierend auf dem natürlichen Verlauf der Divertikelkrankheit, erklären, warum die Indikation zur Operation heute zurückhaltend gestellt wird.